РОЛЬ ЕНДОСКОПІЧНОЇ МАМОДУКТОСКОПІЇ В КОМПЛЕКСНІЙ ДІАГНОСТИЦІ ВНУТРІШНЬОПРОТОКОВИХ НОВОУТВОРЕНЬ ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ

By: | Tags: | Comments: 0 | Март 8th, 2016

О. А. Аксьонов

Український науково—практичний центр ендокринної хірургії та трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м. Київ

Реферат

Представлений перший в Україні досвід виконання ендоскопічної мамодуктоскопії (ЕМДС) у 112 хворих для виявлення внутрішньопротокових новоутворень (ВПНУ) грудної залози (ГЗ). У порівнянні з рентгенологічними, ультразвуковими і цито$ логічними методами діагностики ВПНУ ГЗ ЕМДС відрізняється найбільш високою чутливістю (90,3%) і точністю (80,2%), проте, недостатньою (47,4%) спе$ цифічністю. Для поліпшення результатів хірургічного лікування автори пропонують власний спосіб передопераційного маркування ВПНУ ГЗ під ендоскопічним та ехографічним контролем. Ключові слова: грудна залоза; внутрішньопротокові новоутворення; ендо$ скопічна мамодуктоскопія

Ендоскопічна мамодуктоскопія (ЕМДС) — відносно нова діагностична методика, яку активно впроваджують у клінічну мамологію з кінця 80—х років минулого століття [1 — 3].

У порівнянні з цитологічними (мазки—відбитки, лаваж проток), рентгенологічними (мамо—, галактодуктографія), ультразвуковими В—режим, контрастна сонодуктографія), магніторезонансною томографією та іншими методами діагностики ВПНУ ГЗ основними перевагами ЕМДС є не тільки пряма візуалізація та макроскопічна оцінка виявлених змін, а й отримання біопсійного матеріалу безпосередньо з патологічного вогнища, що дозволяє провести морфологічну верифікацію, обрати індивідуальну лікувальну тактику, уникнути виконання непотрібних оперативних втручань [4, 5].
Позитивними характеристиками ЕМДС є відносно низька собівартість, незначна тривалість процедури, атравматичність, можливість
проведення в амбулаторних умовахпід місцевим знеболюванням [6]. Додатковими перевагами ЕМДС вважають забезпечення локалізації та маркування виявлених, особливо периферійно розташованих ВПНУ, що сприяє зменшенню тривалості оперативних втручань, гарантованому й адекватному видаленню патологічного субстрату, мінімізації об’єму видалених тканин ГЗ, поліпшенню косметичних результатів[1].
Проте, проведення ЕМДС проблематичне за відсутності виділень з сосків або в ситуаціях, коли введення і просування дуктоскопа неможливе через анатомічні особливості чи патологічні зміни, наприклад, за відходження гілок молочних проток
2 — 3 порядку під кутом, близьким до 90°, інверсії та виразці соска, зву женні проток.
Суттєвим недоліком ЕМДС є обмежений доступ до периферійно розташованих ВПНУ, віддалених від соска, що пов’язане з габаритами сучасних дуктоскопів [7].
Багато фахівців при виникненні кров’янистих виділень з сосків, особливо у жінок віком старше 50 років, сумніваються в ефективності існуючих діагностичних методів і видаляють молочні протоки, вважаючи це єдиним підходом, здатним забезпечити як діагностичний, так і терапевтичний ефект [8, 9].
З іншого боку, в науковій літературі все частіше з’являються повідомлення, що проведення ЕМДС дозволяє значно зменшити контингент жінок, яким показане оперативне втручання, завдяки як виключенню внутрішньопротокового ураження, так і лікувальному ефекту, який при використанні додаткових засобів (петель, кошиків) та вакуумних пристроїв можливий у 58,3 — 77,6% з них [10, 11].
Мета дослідження: аналіз власного досвіду використання ЕМДС та оцінка її ролі у комплексній діагностиці ВПНУ ГЗ.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Нами вперше в Україні узагальнений досвід ендоскопічної діагностики ВПНУ ГЗ у 112 жінок віком від 19 до 85 років, у середньому 49 років, у яких виявлені патологічні виділення з сосків. Діагностичний комплекс включав клінічні, рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні та мор фологічні методи.
Клінічні методи включали огляд і пальпацію ГЗ, отримання виділень з сосків, макроскопічну оцінку їх особливостей.
Для рентгенологічних досліджень — повноформатної цифрової рентгеномамографії (ПЦРМГ) та контрастної галактодуктографії
(КГДГ) — використовували цифровий мамографічний комплекс «Mammomat 3000 Nova» (Німеччина).
Ультразвукові дослідження (УЗД) у В—режимі проводили за допомогою сучасних багатофункціональних ехосканерів Logic—3 (General
Electric, США), EnVisor (Fhillips, Німеччина), Aplio SSA—780A (Toschiba, Японія) з високочастотними лінійними адаптерами з частотою 10 — 14 МГц.
Результати мамографії та УЗД оцінювали за категоріями BI— RADS™, рекомендованими Амери канською колегією радіологів. Для ЕМДС використовували дво канальний дуктоскоп фірми Karl Storz (Німеччина) з тубусом довжи ною 120 мм, зовнішнім діаметром 1,3 мм. Дослідження проводили в ам булаторних умовах під місцевим внутрішньопротоковим знеболю ванням. Після знеболювання розши ряли отвір ураженої протоки за до помогою спеціальних зондів, для герметизації протокової системи встановлювали термолабільний поліхлорвініловий катетер. Через просвіт катетера вводили тубус дук тоскопа і послідовно оглядали мо лочні протоки з періодичною інсти ляцією ізотонічного розчину нат рію хлориду, що сприяло не тільки розширенню галактофорів, а й про веденню лаважу проток, з подаль шим цитологічним аналізом про мивної рідини.
Отримані ендоскопічні зобра ження оцінювали відповідно до ре комендацій Японської асоціації грудної дуктоскопії (Japanese Association of Mammary Ductoscopy — JAMD) [2].
Цитологічні препарати фарбува ли за Романовським—Гімза, Паппен геймом, за необхідності — азур—ео зиновою сумішшю.
Під час оперативного втручання з приводу ВПНУ ГЗ брали до уваги розміри видалених фрагментів ГЗ — горизонтальний, вертикальний та передньо—задній.
Гістологічні дослідження прово дили з використанням світлової мікроскопії препаратів товщиною 5 мкм, що фарбували гематоксиліном та еозином, пікрофуксином за ван— Гізон, при необхідності застосовува ли імуногістохімічні реакції. Для статистичного аналізу отри маних результатів за стандартними формулами обчислювали показни ки чутливості, специфічності і точ ності проведених діагностичних тестів.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

За даними мамографічних до сліджень (n = 37) варіант норми (ка тегорія BI—RADS™—1) відзначений у 28 (75,7%) спостереженнях, умов но доброякісні тіні (категорії BI— RADS™—2, BI—RADS™—3) — у 4 (10,8%), умовно злоякісні (категорії BI—RADS™—4, BI—RADS™—5) — у 5 (13,5%).
За даними КГДГ (n = 84) у 5 (6,0%) пацієнток виявлені екстравазати, у 13 (15,5%) — нормальна структура молочних проток, у 3 (3,6%) —дук тектазія. Тіні ВПНУ відзначені у 63 (75,0%) спостереженнях, з них у 35 (41,7%) — дефекти наповнення, у 14 (16,7%) — «ампутація» проток, у 14 (16,7%) — поєднання цих рентгено логічних ознак.
За даними УЗД (n = 39) ознаки ВПНУ виявлені у 6 (15,4%) пацієн ток, дуктектазія — у 5 (12,8%), нор мальна структура молочних проток — у 28 (71,8%).
За даними ЕМДС (n = 112) нор мальна картина молочних проток відзначена у 27 (24,1%) жінок, солі тарні папіломи — виявлені у 45 (40,2%), численні папіломи — у 17 (15,2%), папіломи з припущенням про малігнізацію — в 11 (9,8%), озна ки галактофориту — у 5 (4,5%), внут рішньопротокова карцинома — у 3 (2,7%), ерозивні зміни — у 2 (1,8%). У 2 пацієнток дослідження не вдалось завершити через звуження проток на відстані 1 — 1,5 см від соска.
Результати цитологічних дослід жень виділень з сосків після стан дартного отримання матеріалу (маз ки—відбитки) і лаважу молочних проток під час ЕМДС представлені у табл. 1. Встановлено, що проведен ня лаважу проток на 35,7% підвищу вало результативність цитологічно го методу, насамперед, внаслідок більш частого виявлення прямих цитологічних ознак внутрішньо протокової папіломи (ВПП). Також лаваж молочних проток сприяв більшій визначеності цитологічних досліджень: сегмент неінформатив них препаратів з гомогенними ма сами зменшився на 29,4%.
Після хірургічних втручань і гістологічної верифікації у 81 пацієнтки проведено статистичну оцінку діагностичної ефективності ЕМДС та інших методик, застосова них у дослідженні (табл. 2). У порівнянні з рентгенологічними, ультразвуковими та цитологічними методами діагностики ВПНУ ГЗ, ен доскопічний метод найбільш висо ко чутливий і точний, проте, недо статньо специфічний.
З огляду на залежність специ фічності діагностичного тесту від кількості хибних результатів, про аналізовані їх можливі причини. Під час проведення ЕМДС відзначено 10 (12,3%) хибнопозитивних і 6 (7,5%) хибнонегативних результатів. На наше переконання, найбільш вірогідними причинами хибнонега тивних результатів у 3 спостережен нях було периферійне, за межами досяжності дуктоскопа розташуван ня ВПНУ, у 3 — запалення молочних проток з ерозивними змінами, що маскували численні дрібні папіломи (у 2) та атипову гіперплазію проток (в 1).
При аналізі можливих причин хибнопозитивних результатів ЕМДС встановлено, що у 8 (80,0%) спосте реження ВПНУ локалізувались на відстані понад 3 см від соска і, отже, могли залишитися за межами ре зекції. Характерно, що всі хибнопо зитивні результати ЕМДС зареєстро вані після центральної резекції ГЗ, середні розміри видалених ділянок ГЗ становили: горизонтальний — (5,3 ± 0,6) см, вертикальний — (3,8 ± 0,4) см, передньо—задній — (1,8 ± 0,2) см. Це підтверджує гіпотезу про те, що ВПНУ, розташовані за межами цих параметрів, дійсно можуть зали шитися невидаленими і стати при чиною псевдопозитивних резуль татів ЕМДС.
Наше припущення підтверджу ють дані інших дослідників [11], які також вважають, що під час стан дартного висічення проток ГЗ імо вірно пропустить ураження, відда лені від соска більш ніж на 3 см. За даними літератури, частота хибнопозитивних результатів ЕМДС становила 19,5%, а їх основною при чиною також була периферійна ло калізація ВПНУ [7]. У той же час, ав тори не виключають й інші причи ни, зокрема, злущення і витиснення дрібних або крихких папілом під час процедури, втрату цих новоу творень під час приготування гісто логічних препаратів [7].
Для підвищення ефективності ЕМДС і зменшення частоти хибних результатів нами запропонований спосіб діагностики ВПНУ ГЗ (заявка на корисну модель u201502799, по зитивне рішення від 10.08.15), що передбачає подвійне передопера ційне маркування ВПНУ під ендо скопічним та ехографічним контро лем, що забезпечує безпомилковий пошук цих, як правило, невеликих пухлин, адекватне видалення пато логічних вогнищ, що сприяє змен шенню тривалості і травматичності хірургічного втручання. Перший досвід застосування цього способу у 8 пацієнток свідчить, що селективна дуктектомія з подвійним передопе раційним маркуванням ВПНУ є ефективною і перспективною мето дикою.

ВИСНОВКИ

1. ЕМДС є чутливим (90,3%), про те, недостатньо специфічним (47,4%) способом діагностики ВПНУ ГЗ.
2. Хибні результати ЕМДС у 80% спостережень зумовлені периферій ним розташуванням ВПНУ (більш ніж на 3 см від соска), що створює передумови для залишення їх за ме жами резекційного втручання.
3. Для поліпшення результатів хірургічного лікування ВПНУ ГЗ доцільне їх передопераційне марку вання під ендоскопічним та ехо графічним контролем.

Оставить коментарий